Работая врачом общей практики, ко мне ежедневно обращаются пациенты с различными проблемами, жалобами и вопросами, среди которых хронический панкреатит (обострение хронического панкреатита) встречается очень часто. В силу того, что времени на пациента государством отводится совсем немного и постоянно завален бумажной работой, в большинстве случаев не удается поговорить и ответить на все интересующие вопросы больного. С этой целью я и написал данную статью, посвященную хроническому панкреатиту, в популярном интерентовском формате FAQ или F.A.Q.(часто задаваемые вопросы англ. frequently asked questions), в которой постараюсь ответить на наиболее распространенные вопросы.

Итак, вот эти вопросы:

  1. Что такое хронический панкреатит?
  2. Какие причины возникновения хронического панкреатита?
  3. Какие признаки хронического панкреатита?
  4. В чем заключается диагностика хронического панкреатита?
  5. Принципы лечение хронического панкреатита в стадии обострения?  
  6. Какая диета при обострении хронического панкреатита?
  7. Каковы осложнения хронического панкреатита?
  8. Какая профилактика хронического панкреатита? 
  9. Сколько живут с хроническим панкреатитом?

 

Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит (шифр МКБ 10 - K86.1) – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. Основные группы риска: мужчины, злоупотребляющие алкоголем, любители жареной, жирной пищи; женщины, страдающие холелитиазом, хроническим холециститом.

Распространенность

Частота хронического панкреатита, по данным многочисленных исследований, варьирует в широких пределах. Это зависит от разных факторов: национальных особенностей, включая диетические; возрастного спектра популяции (с увеличением возраста увеличивается частота заболеваемости хроническим панкреатитом), и т.д.
В среднем, частота выявления хронического панкреатита составляет 0,2-0,6%. В США и Дании хронический панкреатит регистрируется в 3,5-10 случаях на 100000 всех госпита­лизированных. Среди гастроэнтерологических заболеваний доля панкреатита составляет 5-9%.

Какие причины возникновения хронического панкреатита?

Основными причинами хронического панкреатита являются:

  1. Алкоголь является лидирующим этиологическим фактором хронического панкреатита в развитых странах, являясь причиной от 38 до 95% всех панкреатитов (в том числе хронических 25-50%). Считается, что алкоголь и его метаболиты могут непосредственно повреждать ткань поджелудочной железы; кроме того, этанол вызывает выделение панкреатического сока, перенасыщенного белком-литостатином, с последующим осаждением последнего в протоках в виде мелких белковых конкрементов (пробок), нарушающих отток секрета. У интенсивно пьющих на вскрытии панкреатит выявляется в 45-50%. При длительном (6-18 лет) приеме алкоголя в дозе более 150 мг/сут, хронический панкреатит развивается в 60-70% случаев. При ежедневном употреблении алкоголя в дозе более 20 граммов чистого спирта/сутки, алкогольный панкреатит возникает у мужчин через 18, у женщин - через 11 лет.

  2. Желчнокаменная болезнь является причиной 25-40% панкреатитов (так называемых холепанкреатитов, или билиарнозависимых хронических панкреатитов). Для понимания патогенеза этого варианта хронического панкреатита с определенными допущениями принимается теория «общего протока», согласно которой мелкие камни могут нарушать отток панкреатического секрета и приводить к аутовоспалению под­желудочной железы. В иностранной литературе ЖКБ в основном рассматривается как этиологический фактор острых панкреатитов.

  3. Идиопатический, неизвестной природы, панкреатит составляет не менее 10-40% всех хронических панкреатитов. Обычно данный вид выделяется методом исключения других возможных причин панкреатита. Выделяют ювенильный вариант, развивающийся в 15-20 лет, протекающий с выраженным болевым синдромом, экзокринной недостаточностью и сахарным диабетом, и старческий - после 60 лет. При последнем часто наблюдается кальцификация, сахарный диабет, стеаторея, тогда как болевой синдром нехарактерен. В данную группу при несвоевременной диагностике автоматически «зачисляются» все нижеописанные этиологические варианты хронических панкреатитов.

Также причинами панкреатита могут быть:

  •  курение (установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими);

  •  гиперлипидемия - чрезмерно высокий уровень жиров (липидов и/или липопротеинов) в крови человека;

  • лекарственные препараты (среди «агрессивных» препаратов выделяют азатиоприн, гипотиазид, фурасемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП);

  • травмы;

  • муковисцидоз;

  • ишемия (может наблюдаться у лиц с резко выраженным атеросклеротическим поражением сосудов кровоснабжающих поджелудочную железу);

  • генетически обусловленный панкреатит;

  • отравления;

  • продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);

  • аутоиммунный панкреатит;

  • операции и эндоскопические манипуляции;

  • вирусные заболевания;

Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.

Классификация хронического панкреатита

Единой общепринятой классификации хронического панкреатита нет. Часто используют удобную в клинической работе классификацию А.С.Логинова (1980).

По клиническому проявлению (по А.С.Логинову 1980):

1. Рецидивирующий хронический панкреатит (периоды рецидивов с резкими болями сменяются периодами ремиссии).
2. Болевой хронический панкреатит (с постоянным болевым синдромом). -
3. Псевдоопухолевой или псевдотуморозный хронический панкреатит (проявля­ющийся механической желтухой).
4. Латентный, или безболевой (манифестирует внешнесекреторной, реже - внутрисекреторной недостаточностью).
5. Склерозирующий хронический панкреатит (обычно исход других форм, проявляется выраженной недостаточностью поджелудочной железы).

По происхождению:

1. Первичный (алкогольный, токсический и др.);
2. Вторичный (билиарный и др.);

Какие признаки хронического панкреатита?

Зачастую первоначальные признаки хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.

Клиника хронического панкреатита укладывается в 4 основных синдрома:

  1. Болевой.

  2. Диспептический (нарушение нормальной деятельности желудка, затруднённое и болезненное пищеварение).

  3. Внешнесекреторной недостаточности (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы — это патологический синдром, который характеризуется абсолютным или относительным дефицитом ферментов, выделяемых поджелудочной железой в просвет двенадцатиперстной кишки, и проявляется признаками мальдигестии (нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов)  и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания веществ в тонком кишечнике).

  4. Внутрисекреторной недостаточности (нарушением выработки инсулина и глюкагона, участвующих в регуляции обмена углеводов, вследвствие чего развивается панкреатогенный сахарный диабет).

Боль

Около 1/4 заболеваний протекает бессимптомно, особенно в начальном периоде. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственной жалобой больного. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, свя­занные с ней, диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных) резко снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе. Подобная закономерность наблюдается не всегда.
Боль в левом подреберье и особенно опоясывающего характера принято относить к патогномоничным (характерным для данного заболлевания)  признакам хронического панкреатита, однако в действительности она встречается не более чем у 30—35% больных. Не менее часто она отмечается и в правом подреберье.

Как правило, боль локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад. Чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков (шампанское, газированная вода и др.), крепленых вин, острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды.

 

Диспепсия - нарушение нормальной деятельности желудка, затруднённое и болезненное пищеварение.

Группа диспепсических жалоб при хроническом панкреатите включают:

  • рвоту, порою неукротимую (не приносящую облегчения),
  • изжогу,
  • тошноту,
  • отрыжку,
  • понос,
  • снижение массы тела
  • метеоризм.

Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ (желудочно кишечного тракта). Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).

Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия и жирного вида стул.

Истинные панкреатические поносы - поздний и необязательный симптом заболевания.
Развиваются при поражении более 90% клеток поджелудочной железы. Как правило, от начала заболевания до появления данных поносов проходит 10 и более лет. Классические панкреатические поносы характеризуются полифекалией (суточный объем кала 300-500 г и более, при условии достаточного питания). Стул бывает до 2-6 раз вдень.Кал содержит большое количества непереваренных жиров он серый (при стоянии темнеет), маслянистый («жирный», сальный - с жирным блеском), зловонный, клейкий, неоформленный.
Часто он возникает вскоре после еды. У части больных стул оформленный, так как неизмененная слизистая тонкого кишечника может хорошо всасывать воду и электролиты.

Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки поджелудочной железы (из-за отека, склерозирования, сдавливается желчный проток, вследствие чего затрудняет отток желчи).  Может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала.

Похудание - частый симптом панкреатита.
Причины похудания:
1. ситофобия (боязнь приема пищи);
2. анорексия (отсутствие аппетита);
3. мальабсорбция ( нарушение процессов всасывания веществ в тонком кишечнике);
4. потеря калорий при развитии сахарного диабета.


Изредка у пациентов появляются жалобы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит. К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия  - снижение зрения в сумерках «куриная слепота» (недостаток вит. А).

Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Симптомы сахарного диабета появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала хронического панкреатита. Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод, прием алкоголя), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Все это связано с тем, что при хроническом панкреатите поражаются и клетки, вырабатывающие глюкагон. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию. У некоторых пациентов признаки диабета могут быть первым и единственным признаком безболевого панкреатита.

Артриты (так называемые «химические») считаются относительно редким проявлением хронического панкреатита. При этом обычно поражаются голеностопные, коленные суставы, а также мелкие суставы кистей.

Диагностика хронического панкреатита

Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ выявляет повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.

Методы функциональной диагностики:

  • дуоденорентгенография;
  • радиоизотопное сканирование;
  • вирзунгография;
  • УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости;
  • КТ, МРТ;
  • ЭРХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).


Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. Также дает дополнительную информацию о проходимости желчевыводящих путей рентгенологическое исследование. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.

Принципы лечение хронического панкреатита в стадии обострения

Стандарты лечения хронического панкреатита включает в себя консервативное или хирургическое лечение. Выбор зависит от тяжести течения заболевания, а также от наличия или развития осложнений.

Лечение хронического панкреатита в стадии обострения включает следующие составляющие:

  • Диета при обострении хронического панкреатита, подразумевает отказ от энтерального питания в период тяжелого обострения, а  при стухании - диету № 5п. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
    Более подробную информацию читайте  в нашей отдельно статье  "Что можно кушать при хроническом панкреатите (диета стол №5п).

  • При хроническом панкреатите назначают такое же лечение, как и при остром панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).

  • Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.

Каковы осложнения хронического панкреатита?

Ранними осложнениями хронического панкреатита являются:

  • внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ,
  • обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи,
  • портальная гипертензия,
  • инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).

Осложнения системного характера

  • энцефалопатии,
  • мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная),
  • ДВС-синдром.

С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественный новообразования поджелудочной железы.

Какая профилактика хронического панкреатита?

Меры первичной профилактики заболевания хроническим панкреатитом:
ограничение употребление алкоголя,

  • рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
  • отказ от курения;
  • употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
  • достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
  • своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.

Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.

Сколько живут с хроническим панкреатитом?

10-летняя выживаемость при алкогольном более 80%, если пациент прекращает употреблять алкоголь, и менее 40%, если продолжает пить.
Смертность - 50% при 20-25-летнем сроке заболевания. Хуже протекают кистозный, гнперпластический и фиброзно-склеротический варианты хронического панкреатита.

 

С  уважением Скалицкий Михаил Александрович, надеюсь, я ответил на часто задаваемые вопросы по данной теме, если нет, то  переходите по ссылке ниже, с удовольствием всем отвечу

Вы можете бесплатно задать интересующий Вас вопрос – и получить квалифицированный ответ врача.

 

Возможно Вам будут интересны следующие статьи:

  1. Диета при заболеваниях кишечника. Стол №4, №4а, №4б, №4в

  2. Диета при хроническом панкреатите (Стол №5п)

  3. Язвенный колит или неспецифический язвенный колит (НЯК)

  4. Ишемический колит

  5. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП)

  6. Диетический стол №5