Данная статья будет полезна многим, как студенту-медику, так и практикующему врачу, как простому обывателю, так и человеку, в чей дом пришла болезнь. Статья будет состоять из двух частей. В первой я опишу случай из своей практики, а во второй будет дана информация о тактике ведения и оказания помощи при опухоли яичников согласно протоколам.

  1. Случай из практики
  2. Мейгса синдром
  3. Опухоли яичников ( распространенность, причины)
  4. Клиническая картина      
  5. Диагностика
  6. Лечение
      - Хирургическое лечение
      - Химиотерапия
  7. Прогноз

Часть 1.
Я - врач общей практики - семейной медицины, опыт работы более 30 лет. Когда я начинал работать, во время становления меня как врача, у нас постоянно проводились медицинские разборы, патологоанатомические конференции, так называемые "работы над ошибками". На этих "разборах" чаще всего обсуждались интересные случаи болезни, причины неудачного лечения, летальные случаи и т.д. Цель таких конференций заключалась в том, что бы при разборе конкретного случая не просто найти крайнего, а понять и донести до других врачей ошибки, которые были допущены в ходе лечения, чтобы в дальнейшем не наступать на те же грабли.

Так как в последние время медицина стала немного другой, все сводится к тому, что каждый сам за себя. И не просто так появилась перефразированная шутливая поговорка, которая, к сожалению, имеет свою весомую долю правды: "Человек - человеку волк, а врач - врачу волчище"(((. Поэтому я хотел бы поделиться своим опытом, рассказав о конкретном случае, который случился не так давно в моей практике.

Случай из практики
Больная М. 60 лет, обратилась за помощью с жалобами на общую слабость, отеки нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, отмечала увеличение живота в последнее время.

Было проведено обследование клинический анализ кроиви, клинический анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. Обнаружена жидкость в плевральной полости, по анализам увеличение СОЭ до 28мм/ч, ЭКГ - в пределах возрастных норм. Лечилась в терапевтическом отделении с Д/З Негоспитальная н\долевая левостороння пневмония.  Но после 10 дней терапии антибиотиками улучшения не наступило. Так как улучшения не наступило, начали более детальное обследование, в результате которого была обнаружена доброкачественная опухоль яичников. В итоге была проведена операция и состояние её на данный момент удовлетворительное. Самое обидное в этом всем происходящем, что я знал патогномоничный (характерный для данного заболевания) синдром, но вовремя не сообразил, как и не вспомнили другие мои коллеги, которые занимались дальнейшим лечением пациента. Синдром называется Мейгса или Демона-Мейгса.

Мейгса синдром (J.V. Meigs, американский хирург, 1892—1963; синонимы синдром Демона — Мейгса) — наличие асцита (скопление жидкости в брюшной полости) и гидроторакса (скопление жидкости в плнвральной полости) при доброкачественных опухолях яичников и матки. Описан в 1935 год Мейгсом при фиброме яичника.
Условия возникновения синдрома Мейгса неизвестны. Гипотезы о роли механического сдавления окружающих тканей и раздражении брюшины не получили подтверждения, так как известны случаи синдрома Мейгса при опухолях яичника величиной до 5 сантиметров в диаметре.
В клинической картине при синдром Мейгса преобладают признаки асцита (скопление жидкости в брюшной полости) и гидроторакса (скопление жидкости в плевральной полости). При этом опухоль нередко развивается бессимптомно, хотя к моменту исследования может достигать больших размеров (до 20—30 сантиметров в диаметре при миоме матки). Дифференциальный диагноз при синдрома Мейгса  проводят со злокачественными опухолями яичников.
Лечение оперативное: проводится удаление опухоли яичника или матки.
Прогноз благоприятный, после операции признаки синдрома Мейгса исчезают.

Эта история со счастливым концом. Я уверен, что гинекологи и онкологи знали и освежили в памяти данный синдром, но как Вы увидели, асцит, гидроторокс и возраст пациента говорят о ряде заболеваний терапевтического профиля. Надеюсь этот синдром поможет в дифференциальной диагностике и более раннем выявлении опухолей яичников.

 

Часть 2.
Сейчас я привожу статью об Опухолях яичников (ОЯ) для того, чтобы создалась полная картина о данной проблеме.

Опухоли яичников (ОЯ) встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет. Превалируют доброкачественные формы (75-80%). Злокачественные опухоли встречаются в 20-25% случаев. В климактерическом периоде эти цифры возрастают до 50%.

Эпидемиология (распространенность)
Из всего многообразия ОЯ как наиболее часто встречающихся у взрослых женщин особое клиническое значение имеют эпителиальные новообразования и среди них рак яичников (РЯ). Частота его на 100 000 женского населения значительно варьирует. В Европе и Северной Америке стандартизованные показатели заболеваемости этой опухолью являются самыми высокими (10 и более случаев на 100 000 женщин). В Центральной и Южной Америке, Африке и Азии эти показатели ниже (7 и менее на 100 000). Отмечено повышение заболеваемости РЯ в Индии и Сингапуре. В России ежегодно рак указанной локализации составляет 10,17 случая на 100 000 женского населения, в Украине – 14,8, занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости и второе - среди гинекологических опухолей после РТМ(рак тела матки). В большинстве индустриальных стран мира РЯ также имеет самые высокие показатели смертности среди всех гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой. Летальность больных на первом году после установления диагноза составляет 35%.

Причина возникновения
Основной принцип формирования общей группы риска - выявление ряда факторов риска у женщин старше 40 лет, имеющих сочетание признаков гиперэстрогении (это состояние, при котором наблюдается повышение уровня эстрогенов, что приводит не только к гормональному дисбалансу, но и к нарушениям нормальной работы многих органов.)с нарушениями жирового, липидного и углеводного обмена, трубное бесплодие, генетическое предрасположение.

Признаки опухоли яичника        

Специфические признаки опухоли яичника, как доброкачественной, так и злокачественной, отсутствуют. Для РЯ характерно бессимптомное течение. Диагностируется РЯ (рак яичников) в 80% случаев в III-IV стадиях. Ранняя диагностика – это чаще всего «находка» при обследовании с помощью УЗИ. Чаще всего опухоли яичников встречается в климактерическом возрасте, занимает второе место после рака эндометрия. На ранних этапах заболевания проявления их скудны, жалобы не специфичны. Вначале процесс протекает без каких-либо нарушений общего состояния здоровья или функций половых органов. По мере его развития больные отмечают быструю утомляемость, слабость, потливость, ухудшение общего состояния, периодически возникающие или постоянные тупые ноющие боли внизу живота, иногда чувство распирания живота и увеличение его размеров. Затрудняется дыхание за счет появления выпота в брюшной плевральной полости. Нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Уменьшается количество выделяемой мочи. Возникают запоры.
В ряде случаев одним из признаков опухоли яичника является увеличение живота. К сожалению, этот признак не всегда оценивается правильно.

Диагностика
На основании жалоб и локального осмотра. По данным пальпации, консистенция злокачественных ОЯ (опухолей яичника) неоднородная, кистозная с участками солидизации, поверхность бугристая. При попытке сместить опухоль ощущается болезненность. Подвижность опухолей часто ограничена из-за спаянности их со смежными органами. В поздних стадиях заболевания пальпируется увеличенный в размере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупок, надключичную область, (метастаз Вирхова) по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.

Скрининг – определение онкомаркеров крови Са-125, вагинальное УЗИ – способствует раннему выявлению РЯ. Однако вопросы скрининга РЯ находятся в фазе начального изучения.


В США для оценки скрининга в целях раннего выявления РЯ Национальный раковый институт начал перспективное рандомизированное исследование, в котором планируется сопоставить результаты стандартного обследования женщин с ежегодным обследованием другой группы женского населения, включающим определение СА-125 и трансвагинальное УЗИ. Исследование запланировано на 10 лет. Должно быть обследовано 76 000 женщин в возрасте от 60 до 74 лет (Kramer, Gohagan, Prorok, Smart, 1993). В свою очередь Европейское международное сообщество с координационным центром в Лондоне запланировало рандомизированное исследование, в котором будут сравни¬ваться результаты скрининга, включающего трансвлагалищное УЗИ с последующей допплерометрией и определением СА-125, со стандартным клиническим обследованием. В исследуемую группу войдут 120 000 женщин постменопаузального возраста. Исследование дорогостоящие и у нас в стране на данном этапе неосуществимо.

Необходимость рентгеноскопии и рентгенографии органов желудочно-кишечного тракта при подозрении на ОЯ диктуется тем, что в ряде случаев за ОЯ принимается новообразование, исходящее из кишки, или же опухолевое изменение в яичнике является метастатическим. По отношению к другим злокачественным опухолям метастатические ОЯ составляют в среднем 20%. Они возникают в результате метастазирования злокачественных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Наиболее часто встречается новообразование типа опухоли Крукенберга (метастазы опухолей желудочно-кишечного тракта – желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы). Сравнительно часты метастазы в яичниках и при раке молочной железы. Нередко ОЯ вовлекают в процесс толстую кишку.

Решить вопрос о злокачественном характере ОЯ помогают рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, с помощью которых можно обнаружить в ней метастазы, а в плевральной полости - выпотную жидкость.
Определенное значение в выявлении ОЯ имеет лапароскопия. Этот вид эндоскопического исследования по праву стал одним из ведущих методов в диагностике ОЯ. Он позволяет определить первичную локализацию некоторых опухолей придатков и матки; осуществить дифференциальную диагностику патологических процессов в трубах, яичниках, матке и смежных органах; уточнить локализацию, размеры, анатомическую форму опухоли и взять биопсию для оценки ее гистологического строения.

Диагностическая лапаротомия показана как завершающий этап обследования, когда все другие менее травматичные методы не позволяют ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз злокачественного новообразования яичника. Важным в этой процедуре является то, что в ряде случаев она не только способствует установлению правильного диагноза, но и дает возможность определить место опухолевого поражения и его характер, а также произвести радикальную операцию у подавляющего числа больных.

Лечение: 

Хирургическое лечение
При злокачественных ОЯ операциями выбора считаются экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. В последние два десятилетия объем оперативного вмешательства несколько расширился и некоторые исследователи призывают дополнительно проводить забрюшинную лимфаденэктомию. Роль последней сводится к уточнению распространенности опухолевого процесса у больных с клинически диагностированными I-II стадиями, поскольку, по данным, Joung Decker et al. (1983), Berek, Hachez (1985), у 28% из них с предполагаемой I стадией и у 34% с предполагаемой II стадией заболевания диагностируются более распространенные формы опухолевого процесса.
При злокачественных эпителиальных (высокодифференцированных) ОЯ IА стадии, когда процесс локализован в одной гонаде, нет асцита, капсула опухоли интактна и цитологически в мазках из тазовой брюшины отсутствуют опухолевые клетки, возможна односторонняя аднексэктомия( удаление придатков матки: яичника и маточной трубы) либо оофорэктомия ( удаление яичника)  с резекцией второго яичника и оментэктомией(частичное или полное удаление сальника).
У больных с запущенными формами РЯ типичной операцией должна быть экстирпация(полное удаление) матки с ОЯ и большим сальником. Из-за распространенности процесса операция может быть ограничена удалением только опухолево-измененных яичников или только большого сальника, инфильтрированного опухолью.
Адекватно выполненной операцией считается та, при которой максимальные размеры оставшихся не удаленными (по техническим причинам) метастазы не превышают 2 см.
Резекция сальника, в котором почти постоянно локализуются метастазы, является необходимой частью операции по поводу злокачественной эпителиальной ОЯ. Эта операция способствует уменьшению накопления асцитической жидкости.
Вопрос об удалении или оставлении шейки матки при злокачественных ОЯ следует решать индивидуально.
При полной неоперабельности больной целесообразно провести эвакуацию асцитической жидкости с помощью электроотсоса, осуществить биопсию ОЯ или сальника и при отсутствии лейкотромбоцитопении или анемии перед зашиванием раны ввести в брюшную полость химиопрепарат через дренажную трубку.
Окончательно установить степень распространения процесса можно после лапаротомии, а морфологическую структуру и степень дифференцировки после ПГИ удаленного препарата.

Химиотерапия
Подавляющее большинство цитостатиков применяют внутрь, внутривенно, внутримышечно и только некоторые вводят в серозные полости (брюшную, плевральную). Общие лекарственные воздействия с помощью цитостатических средств, направленные на подавление роста новообразований, относят к системной химиотерапии, все остальные, осуществляемые из расчета влияния повышенных концентраций препаратов на опухолевый очаг, - к регионарной и локальной.
Стандартными схемами полихимиотерапии (М.Б. Стенина, 2000) при РЯ являются:
• цисплатин + циклофосфан - 75/750 мг/м2 1 раз в 3 недели;
• карбоплатин + циклофосфан (AUC-5) 750 мг/м2 1 раз в 3 недели;
• цисплатин + доксорубицин + циклофосфан 50/50/500 мг/м2 1 раз в 3 недели;
• цисплатин + паклитаксел – 75/ 175 мг/м2 1 раз в 3 недели.
Считается, что объем терапевтических воздействий, достаточных для разрушения чувствительного опухолевого клона, составляет 6 курсов однако в этом вопросе пока единого мнения нет. Как правило, уже к 4-му курсу химиотерапии удается достичь максимального противоопухолевого эффекта, после чего проводят еще 2 консолидирующих цикла (С. А. Тюляндин, 1996, 1999; Levin, Hryniuk, 1993).
Изучая значение последовательности лечебных воздействий при РЯ III-IV стадий, исследователи пришли к выводу, что использование варианта "операция + химиотерапия" значительно улучшает выживаемость пациенток по сравнению с теми больными, которым на первом этапе было проведено лекарственное лечение (К. И. Жордания, 2000).

 

 Ранняя диагностика РЯ остается главной задачей в онкогинекологии, и усилия ученых всего мира в течение ряда десятилетий направлены на ее решение. Однако, несмотря на это, выживаемость больных с данной патологией остается на  низком уровне. Основные причины недостаточной эффективности лечения больных злокачественными ОЯ кроются в  запущенности опухолевого процесса к началу лечения в связи с бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях и отсутствии полноценных диагностических методик pacпознавания РЯ на начальных этапах его возникновения.

 

Прогноз. Пятилетняя выживаемость при Iа,б стадиях составит 90%, при Ic, III стадии частота рецидивов через 12-24 месяца в 30% случаев. В целом пятилетняя выживаемость составляет 30%.

 

 

С  уважением Скалицкий Александр Игоревич

Вы можете бесплатно задать интересующий Вас вопрос – и получить квалифицированный ответ врача.

 

Может Вам будут интересны следующие статьи: